申请人姓名
性别
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
作业项目
类别、级别
用人单位
单位联系人
单位地址
是否委托考试机构办理取证手续：□是 □否
工作简历
培训情况
用人单位意见（注）
（公章）
年 月 日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（2张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）： 日期：
注：1、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历；
2、对于现未有聘用单位的人员单位相关信息可暂不填写，确定后报监察机构备案；
3、特种设备作业人员的表格信息发生变化时应及时报监察机构备案；
4、合肥市计量协会特种设备考核委员会联系电话：0551-2625022（带传真）
5、本表格可从合肥质监网www.hfzj.gov.cn下载。
